[Dossier médical] Siscoï

Fiche patient

Dénomination:
Nom :
Prénom :


Genre :
Naissance :
Origine :
Race :

Adresse :
Métier :


Taille :
Poids :
Tatouages - marques :


Allergie et intolérances :
Antécédent médicaux :

Personnes à contacter :



Remarque(s) (facultatif) :

Deborah Cinestra

Bilan de santé

Date :
Heure :
Lieu :

Patient :
Métier :
Médecin :

Examen

Ouïe :
Acuité visuelle :
Cavité buccale :
Olfaction :


Appareil respiratoire :
Tension :
Cœur :
Foie :
Rein :


Réflexes :
Équilibre :
Coordination :


Épiderme :


Dépendances :


Mode de vie :



Remarque(s) (facultatif) :

Deborah Cinestra